二级学院

专业

年   级

班级

学号

家庭详细住址及邮编、联系电话

休学期限

 年      月   至    年   月

休学申请（理由）

申请人签字：    

年    月       日

家长签字：     

                                      年    月     日

校

医

院

意

见

负责人签字：    

（盖公章）

年    月     日

二

级

学

院

意

见

负责人签字： 

         （盖公章）

            年   月     日

教

务

处

意

见

负责人签字：

            (盖公章)

          年   月      日

主

管

校

长

意

见

签字： 

 年   月   日

备

注

1.此表一式四份（可复印），教务处、学工处、二级学院和学生个人各存一份。

2.学生申请必须注明休学时段，一般情况下休学期为1年，可连续休学2年，但累计不得超过2年。

3.学生因病休学，须经学校医疗中心签署意见。

4.学生无特殊原因，必须按期复学。复学须提前提出申请（填写复学审批表）。休学到期不办理复学手续者，按自动退学处理。

5.学生因特殊原因，休学到期仍不能复学者，必须到校再次办理休学手续，休学手续办理程序同第一次。

6.家长意见：①亲自签署意见；②邮寄书面意见；③电话记录（须有辅导员老师在场）；④其他方式。